Hinweis für den Versicherungsnehmer Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.
Angaben zum Versicherungsnehmer
Anrede * Herr Frau Firma Sonstige
Vorname Nachname *
Firma
Straße und Hausnummer *
PLZ und Ort *
E-Mail Adresse *
Angaben zum Fahrer
Anrede * Herr Frau Sonstige
Vorname Nachname des Fahrers *
Geburtsdatum des Fahrers *
Ist der Fahrer im Besitz eines gültigen Führerscheins? * ja nein
Hat der Fahrer innerhalb der letzten 24 Stunden Alkohol zu sich genommen? * ja nein
Angaben zu Ihrem Fahrzeug
Es handelt sich um ein * Privatfahrzeug Geschäftsfahrzeug (umsatzsteuerpflichtig) Geschäftsfahrzeug (nicht umsatzsteuerpflichtig)
Amtliches Kennzeichen *
Wurde der Schaden durch einen Anhänger verursacht? * kein Anhängerbetrieb ja nein
Amtliches Kennzeichen des Anhängers
Angaben zur Schadenart und zum Schadenhergang
Schadenart *
Schadentag und Uhrzeit *
Schildern Sie den Schadenhergang bitte ausführlich *
Unfallaufnahme durch Polizei * ja nein
Hier können Sie den Polizeibericht hochladen:
Sie können uns den Polizeiberich auch später per E-Mail oder Fax senden
Haben Sie Schadenfotos angefertigt? * ja nein
Hier können Sie Schadenfotos hochladen
Wurden Personen verletzt * ja nein nicht bekannt
evt. Zeugen benennen
Ist ihr Fahrzeug fahrbereit * ja ja, aber nicht verkehrssicher nein, es musste abgeschleppt werden
Bitte machen Sie Angaben zum Unfallgegner *
Waren Vorschäden am gegnerischen Fahrzeug erkennbar? ja nein unbekannt
Anmerkungen / Einwände
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