Hinweis für den Versicherungsnehmer Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.
Angaben zum Versicherungsnehmer
Anrede Versicherungsnehmer * Herr Frau Firma Sonstige
Vorname Nachname *
Straße und Hausnummer *
PLZ und Ort *
Telefon
für evt. Rückfragen
E-Mail Adresse *
Angaben zum Vertrag
Vertragsart * Privathaftpflicht Tierhalterhaftpflicht Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht Betriebs- / Berufshaftpflicht Vermögenschadenhaftpflicht Sonstige
Gesellschaft und Versicherungs-Nr.
Angaben zum Geschädigten / Anspruchsteller
Anrede Anspruchsteller * Herr Frau Firma Sonstige
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
E-Mail Adresse
Angaben zum Schadenhergang
Schadentag *
Uhrzeit (ca.) *
Wo ist der Schaden eingetreten (Anschrift)? *
Wer oder was wurde geschädigt / beschädigt? *
Geschätzte Schadenhöhe
Wer hat den Schaden verursacht? *
Bei Minderjährigen bitte auch das Geburtsdatum angeben
Schadenschilderung *
Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde
Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis mit dem Geschädigten? * nein ja
Wenn ja, welches:
Leben Sie mit dem Geschädigten in häuslicher Gemeinschaft * ja nein
Anmerkungen / Einwände
Dokumentenupload z. B. Schadenfotos, Anschaffungsrechnungen, Polizeiprotokoll, etc.
Bitte unterschreiben Sie das Formular *
Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.
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